前言

研究表明，30%～50%的子宫内膜异位症患者患不孕症。尽管子宫内膜异位症女性不孕的病理生理机制仍不十分明确，假说包括盆腔解剖结构的异常，腹膜的异常，激素、细胞功能、排卵和内分泌异常，以及种植能力受损等。提高子宫内膜异位症患者的生育是一项富有挑战性的工作。本章将评价以下治疗方案的效果，包括期待疗法、卵巢抑制、卵巢刺激、手术治疗和辅助生殖技术。

临床表现及诊断

子宫内膜异位症的临床表现是多种多样的。部分女性没有任何症状，另一些则表现为不同的症状：包括严重痛经、性生活痛、慢性盆腔痛、排卵痛、周期性直肠膀胱不适和不孕等。由于这些症状与其他病因导致的盆腔痛（如肠易激惹综合征和间质性膀胱炎）和不孕的症状在很大程度上相互重叠，子宫内膜异位症的诊断常常被延误，特别是处于疾病早期的患者。患者妇科检查的结果可以是正常的，也可能发现子宫固定、盆腔压痛、宫骶韧带结节或附件包块等对诊断有帮助的结果。超声检查有助于识别子宫内膜异位囊肿，但是无法发现腹膜异位病灶。腹腔镜仍然是诊断子宫内膜异位症的金标准。术中应仔细检查盆腹腔的腹膜、器官，见到内膜异位病灶即可诊断。组织病理如能确诊是非常理想，但阴性的活检结果并不能排除该疾病存在。

分期

子宫内膜异位症的分期是诊治过程中一个重要的环节。分期有助于临床医师提高诊断的一致性和特异性，并进行标准化的比较。多年来，子宫内膜异位症的分期方案甚多，但都有其不妥之处。目前广泛使用的是美国生育学会(American Fertility Society，AFS，即现在的美国生殖医学学会，American Society for Reproductive Medicine，ASRM) 1979年提出并于1985年修订的一套分期方法。尽管AFS分期法作为一个分期工具非常有效，但在预测治疗效果方面的作用是十分有限。最新最全面的子宫内膜异位症分期方法是子宫内膜异位症生育指数(endometriosis fertility index，EFI)。与AFS分期法在预测未来生育功能方面存在缺陷不同的是，EFI是经过临床验证的工具，可以预测那些分期手术之后尝试非试管婴儿方式受孕患者的妊娠率(pregnancy rates, PR)。

期待疗法

一般认为子宫内膜异位症患者的生育率比未患病者低。未接受治疗的子宫内膜异位症合并不孕女性的月生育率波动在2%～10%间，远低于正常夫妇的15%～20%水平。

卵巢功能抑制

包括卵巢功能抑制在内的药物治疗可用于缓解子宫内膜异位症相关性疼痛。然而，众多的优质证据一致表明，卵巢功能抑制对生育没有益处。药物治疗的方案包括促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)和拮抗剂、雌孕激素结合治疗、单纯孕激素治疗和达那唑治疗。有研究表明，接受卵巢抑制治疗的女性与未接受治疗或接受安慰剂治疗的女性相比，妊娠率(PR)无明显差异。然而，接受卵巢抑制治疗的女性受孕时间相对延长。因此，对以不孕为主要问题的子宫内膜异位症女性不推荐使用卵巢抑制治疗。

手术治疗

手术治疗子宫内膜异位症的作用一直以来都有争议。第一个随机对照试验(RCT)表明，腹腔镜切除早期子宫内膜异位症患者病灶和分离粘连手术比单纯诊断性腹腔镜能改善患者的生育能力。随后一项系统综述和荟萃分析推荐手术治疗作为一种提高生育率的方法。对于期别相对较高的子宫内膜异位症患者，手术能否提高生育能力，尚缺乏来自于对照研究的证据。期待疗法的研究证实，期别较高的子宫内膜异位症患者的自然妊娠几率较低，尚需要更多的随机对照试验来阐明这一问题。根据现有的临床经验和研究数据，应切除所有的子宫内膜异位症病灶和异位囊肿，最大限度的恢复正常的盆腔解剖关系。如果内异症囊肿的直径大于4cm，在提高生育能力方面，腹腔镜下囊肿切除术优于吸引和电凝。无论是术前或术后联合药物治疗都未发现能提高生育力，可能会推迟生育治疗。

控制性促排卵和宫腔内人工授精

对于早期子宫内膜异位症患者，促排卵联合宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)比单纯性IUI能提高妊娠率。一项大型随机对照试验证实，促性腺激素（gonadotropin,GN) /IUI治疗在提高月生育力方面，显著优于单纯性宫颈内人工授精、单纯性IUI或GN/宫颈内人工授精。另一项手术治疗后的子宫内膜异位症患者的随机对照试验证实，四个周期的克罗米芬/IUI 比指导同房的患者的月生育力有显著地提高。还有很多研究证实，早期子宫内膜异位症患者采用促性腺激素治疗联合或不联合IUI，均优于期待疗法、单纯性IUI或克罗米芬/IUI。

体外受精

对于输卵管阻塞或功能障碍、明显的男方因素、或其他治疗无效的子宫内膜异位症女性，建议行体外受精(试管婴儿)。尽管医学界普遍认为与期待治疗相比，体外受精能提高子宫内膜异位症女性的妊娠率，但得出这一结论的确切数据资料仅来源于一项小型随机对照试验。一些研究结果表明，与因输卵管因素或原因不明性不孕症而接受体外受精的患者相比，微小病变／轻度子宫内膜异位症患者的获卵量下降，种植率和妊娠率降低。对重度子宫内膜异位症患者影响比轻度患者更严重。另外一些研究提示，中度或重度子宫内膜异位症患者的卵母细胞质量下降。也有文献报道，也许是由于子宫内膜异位囊肿或既往卵巢手术史，患者可能会出现对促排卵的反应低下。遗传学、分子生物学和代谢领域的研究表明，部分种植相关基因的失调是影响体外受精结局的一个因素。然而，现有的证据尚不能证实，在体外受精前行手术治疗或其他治疗会改变这种影响，如果能改变的话，也会表现在受精、种植、妊娠和活产的一些潜在标记物上。

另外一些研究指出，各期子宫内膜异位症患者和输卵管疾病患者的妊娠率无差异。大规模国际注册机构的数据也显示各期子宫内膜异位症患者的妊娠率无差异，但由于缺乏子宫内膜异位症患者特定登记，这些数据的可靠性受到质疑。一些临床医师认为，AFS分期法评分大于或等于71的重度子宫内膜异位症患者的妊娠率下降，但是尚无研究能够很好地评价重度子宫内膜异位症的影响。同样，腹膜、卵巢、腺肌病的影响也不清楚。由于盆腔粘连和解剖生理的破坏，采用腹腔镜手术取卵患者的试管婴儿成功率可能有所降低，而经阴道取卵的患者因取卵更容易，妊娠率可能不会降低。

在子宫内膜异位症患者中，在试管婴儿周期开始前先使用3-6月的GnRHa治疗有助于提高持续妊娠率。尽管使用GnRHa和GnRH拮抗剂的试管婴儿周期的种植率和临床妊娠率相近，但使用GnRHa会增加MⅡ期卵母细胞数和胚胎数。试管婴儿不会增加中重度子宫内膜异位症患者疾病复发的风险。研究资料表明，轻度子宫内膜异位症患者行试管婴儿助孕后的活产率高于重度的患者。目前，对于保留生育功能手术后未怀孕或因年龄过大而未孕的Ⅲ／Ⅳ期子宫内膜异位症患者，试管婴儿将是一个有效的选择。然而，一些研究发现超过4个试管婴儿周期后，累积妊娠率会有所降低。对于合并输卵管性因素、男方因素不孕或既往治疗无效的患者，应行试管婴儿治疗。

试管婴儿前是否手术剥除子宫内膜异位症囊肿存在争议，同时也因为存在许多混杂因素，如单侧和双侧病变、现有病灶的大小和数量、疾病复发、既往手术史，以及观察到的效果是由于先前存在的子宫内膜异位症囊肿还是由手术治疗所致，很难评价它的疗效。一项系统回顾研究发现，在试管婴儿前去除无症状女性子宫内膜异位症病灶无明显益处，而另一项荟萃分析认为子宫内膜异位症囊肿的存在与获卵数的减少有关，但与胚胎质量和妊娠结局无关。一些研究表明试管婴儿前接受腹腔镜子宫内膜异位病灶切除术有助于提高妊娠率，而另外一些研究则认为此法无益。

通常认为剥除囊肿的效果优于抽吸和电凝。一项研究表明，既往未行手术治疗的单侧异位囊肿的女性对促性腺激素治疗的反应降低。文献报道，既往有卵巢手术史的患者卵巢储备功能和反应性的降低，最终导致获卵数的减少，但是任何设计良好的对照性研究均未证实这一结果会导致低妊娠率。然而，大多数临床医师认为异位囊肿切除潜在利益必须与切除卵巢正常组织的风险以及随后卵巢反应进一步下降之间权衡利弊。

复发性异位囊肿的腹腔镜切除研究表明，再次手术组增加了术后试管婴儿助孕率、更容易发生月经不规则和FSH水平升高。对照组（只接受过一次子宫内膜异位症病灶切除术）的妊娠率是41%,而再次手术组为32%，但这一结果无统计学差异。切除异位囊肿一直备受争议。一名专家推荐大的异位囊肿(>3cm)应该在试管婴儿前手术治疗，尤其是卵巢反府不自者。其他专家则建议>4cm的异位囊肿应行腹腔镜治疗，但强调向患者告知术后卵巢功能衰退、卵巢反应下降的风险，应该谨慎选择再次手术的患者。

泰国试管适应症之一就是子宫内膜易位，临床上怀疑有轻度子宫内膜异位症的患者，如果男方精液检查正常，一线治疗是3-4个周期的克罗米芬促排卵联合IUI。怀疑患中度到重度子宫内膜异位症或一线治疗失败的患者应试行腹腔镜治疗。手术是治疗各期子宫内膜异位症、子宫内膜异位囊肿引起的不孕及疼痛的有效方法。子宫内膜异位症生育指数(EFI)可以预测手术的预后。35岁以下、预后良好的患者可尝试在15～18个月内自然妊娠或促排卵联合IUI，这一时期的长短取决于患者的临床表现和对治疗的反应。EFI评估的预后不良患者，应尽早尝试试管婴儿治疗。如果未能怀孕，重复手术对不孕症治疗帮助不大，但可能对控制疼痛有所帮助。重度或广泛子宫内膜异位症患者在试管婴儿前应抑制卵巢功能。在试管婴儿前切除大异位囊肿(3～4cm)可能对部分患者有益。