子宫内膜异位是什么?

子宫内膜异位症是一种影响约5-10%育龄妇女和多达三分之一不孕妇女的疾病。患有子宫内膜异位症的女性会经历疼痛期，而非处方止痛药通常无法缓解疼痛。患有这种情况的女性在性交和/或排便时也会感到疼痛。子宫内膜异位是由子宫内膜细胞引起的，多见于腹部和骨盆的不同部位，多见于卵巢，子宫内膜异位症的宫腔镜手术是诊断的主要依据。在子宫内膜异位症中，正常的子宫内膜(称为子宫内膜内膜)处于异常位置。正常情况下，子宫内膜在月经期间通过子宫颈脱落。然而，子宫内膜异位时，内膜会向另一个方向脱落——向下并从输卵管末端脱落，在那里内膜可以环绕卵巢和附近的结构。它可以:

• 导致盆腔瘢痕或粘连，累及卵巢和输卵管
• 损伤或阻塞输卵管，阻碍卵子进入子宫
• 引起卵巢子宫内膜异位的集合，称为“子宫内膜瘤”

常见症状包括:

• 不孕不育
• 痛经
• 性交后疼痛
• 排便痛苦
• 腰痛
• 不正常的月经出血

子宫内膜异位症为何会导致不孕?

子宫内膜异位症长期以来被认为与不孕有关，但其原因仍不清楚。不孕和子宫内膜异位症的理论包括炎症引起的输卵管损伤和子宫内炎症介质导致的植入不良，一些患有子宫内膜异位症的女性会自然受孕，而另一些则会遇到很大的困难，需要进行生育治疗。研究表明，子宫内膜异位症患者每治疗周期的妊娠率可能比未患此病的女性显著降低。

大部分患有子宫内膜异位症的妇女将需要泰国试管婴儿技术(IVF)，这已被证明是所有生育治疗中妊娠率最高的。一些研究表明，子宫内膜异位症患者在接受IVF治疗后的怀孕率高于使用其他治疗方案的相同年龄的女性。在这些女性中，卵母细胞取出时的总卵母细胞(卵)数减少了，但着床率却相应提高。总的来说，通过IVF治疗的子宫内膜异位症患者的妊娠率仍然明显高于自然怀孕或其他方法治疗的子宫内膜异位症患者的妊娠率。

据估计，只有三分之一的子宫内膜异位症妇女患有不孕症，这意味着大多数子宫内膜异位症妇女实际上能够成功受孕。总的来说，子宫内膜异位症患者生育的主要障碍是着床障碍和囊肿(子宫内膜瘤)。胚胎植入失败可以解释为疾病促进黄体酮抵抗(慢性炎症，有缺陷的蜕膜化，雌激素优势)。研究表明，IVF/ICSI患者胚胎移植的植入率较低，未使用GnRH激动剂治疗的子宫内膜异位症卵巢功能衰竭患者植入受损。

子宫内膜瘤手术对卵巢储备和不孕的损害作用仍存在争议，囊肿的损害实际上可能发生在手术之前。手术后的活产率和妊娠率不受疾病影响，尽管用于抗逆转录病毒治疗的卵母细胞数量减少了，而且需要经验丰富的外科医

生来确保对卵巢的损害最小。子宫内膜异位症在妊娠期间并发症的主要诱因为粘连、慢性炎症和蜕膜化，这些(子宫破裂、肠穿孔等)是有生命危险的，但很少见。

如何治疗子宫内膜异位症?

子宫内膜异位疼痛的妇女有几种治疗方法。

• 腹腔镜检查。虽然严重的疼痛可能是子宫内膜增生的迹象，但最准确的检测方法之一是通过诊断性腹腔镜，这是我们在威豪中心进行的一项小手术。这样，任何子宫内膜异位症的病变都可以很容易地识别出来，并确诊为子宫内膜异位症。
• 手术治疗，通常通过腹腔镜进行，已被证明在一段时间内减少疼痛，并可能提高生育能力，也可以切除卵巢或输卵管上的子宫内膜组织。手术能有效缓解疼痛。它可以改善子宫内膜异位症患者的生育能力，但对轻度子宫内膜异位症患者无效。在更严重的子宫内膜异位症病例中，术后受孕率等同于IVF，但需要更长的时间(数年)才能达到。
• 一些激素类药物也可能会减轻疼痛症状，但大多数会阻止怀孕，因为它们会抑制排卵。这些治疗方法包括口服避孕药、黄体酮药丸、芳香化酶抑制剂和一种叫做Lupron(醋酸亮丙瑞林)的注射剂，每种药物都有其独特的副作用，患者必须在开始治疗前了解这些副作用。药物会降低体内雌激素的产生，从而阻止子宫内膜异位症的生长，然而，在使用这些药物的同时，怀孕几乎是不可能的。
• 试管婴儿。当子宫内膜异位症导致不孕时，IVF通常被推荐作为一线治疗手段。IVF为子宫内膜异位症相关不孕患者提供了最快的怀孕时间，成本和病人负担是最大的缺点。试管受精能直接解决子宫内膜异位症引起的疼痛，而且怀孕也能缓解疼痛。

那么对于子宫内膜异位患者，究竟应该先手术解决再试管婴儿？还是直接试管婴儿治疗？

手术或试管婴儿?首先必须肯定的是，IVF对严重的子宫内膜异位症无效，因为对于那些子宫内膜异位严重的患者，切除是唯一的选择。但但手术既不能防止疾病复发(51%的复发率)，也不能恢复女性的生育能力，因此，到底采用哪种方案，必须要根据患者的具体情况而定。

对于试管婴儿来说，成功的着床是子宫内膜异位患者的另一个主要挑战。可以这么说，试管婴儿的成功与否，与子宫内膜异位症的严重程度呈负相关。目前已知的方面包括：

• 3期和4期子宫内膜异位症患者子宫内膜瘤的存在并不影响IVF的结果。
• 进行IVF的最佳时间是子宫内膜异位症手术后7-25个月。
• 1期和2期子宫内膜异位症患者接受IVF的妊娠率和正常人接受IVF的妊娠率基本相同。

此外，子宫内膜异位症在接受不孕不育评估的女性中更为常见(25%-50%)，而在普通育龄人群中(3%-10%)。

子宫内膜异位症的分类

我们根据患者的ASRM分期对其进行了分类，ASRM对子宫内膜异位症的严重程度进行了1-4级(从轻度到重度)评分。关于ASRM分期方法的几点注意事项:

手术治疗子宫内膜异位症

在诊断性手术中，外科医生目视检查和/或活检盆腔器官表面。这与治疗性手术不同，治疗性手术是指外科医生试图切除或破坏任何他们看到的子宫内膜异位症病变，然后修复被子宫内膜异位症损坏的器官。值得注意的是，治疗性手术的数据因手术的目的不同而不同:治疗疼痛的成功率不同于治疗不孕症的成功率。因此，根据治疗疼痛或不孕是主要目标来评估手术方案是很重要的。

手术治疗子宫内膜异位症疼痛

如果你有子宫内膜异位相关的疼痛，特别是如果药物治疗无效，手术治疗可以改善大多数患者的疼痛和生活质量。不幸的是，50%的病人在手术治疗一年内会复发，除非他们接受额外的治疗。

手术治疗不孕症

对于子宫内膜异位症的主要症状是不孕的患者，手术也可能有帮助，但根据患者的类型，手术的效率可能非常低。

腹腔镜检查是一种唯一确定子宫内膜异位症位置和严重程度的方法，医生根据腹腔镜检查时发现的疤痕和病变组织的数量，将每种情况分为轻度(1期)、轻度(2期)、中度(3期)或广泛(4期)。医生会为患者制定个性化的治疗方案，控制疾病的症状，最大限度地提高成功怀孕的机会。子宫内膜异位症的分类系统通常是基于病变的外观、盆腔粘连的存在和疾病的解剖位置，除了通过子宫内膜异位症的生育指数更准确地预测生育之外，没有任何一种分类系统可以预测临床结果。子宫内膜异位症1期患者的受精率为70%，而子宫内膜异位症患者2期的受精率为67.1%，而重度子宫内膜异位症(3期和4期)患者的临床妊娠率为35%和29%。

从上图中，我们得出以下观察结果:

• 手术对于重症子宫内膜异位症患者的疼痛缓解非常有效，但对轻度子宫内膜异位症患者无效。而且手术无法根本解决妊娠问题，因为有半数患者手术后会复发。
• 药物并不能彻底解决疼痛问题，但在IVF期间，可以通过药物来控制疼痛，从而提高着床率和妊娠率，避免因过度疼痛导致胚胎着床失败。
• 对于1期和2期患者，如果患者的主要诉求是不孕而不是疼痛，那么手术并不能改变不孕的现实。相对来说，3期和4期患者，通过手术解决疼痛后，其自然受孕的几率和不手术直接IVF的几率一样高。
• 当然，对于子宫内膜异位在输卵管，从而导致输卵管积水的患者来说，手术可以直接解决输卵管积水问题，从而可以有效提高IVF的成功率。