概要

新英格兰杂志（NEJM）报告了一名患有原发性不孕症和卵巢功能不全（POI）临床表现的患者，在调查后发现还患有卵巢条纹，基因检测显示X三体综合征（47，XXX）。因此，文章作者建议对患有POI的女性同时进行基因检测，用于检测常见的非整倍体，以便更好地进行咨询和治疗。

1.引言

XXX或X三体综合征中有许多问题尚未得到解答，因为这种遗传病很少受到临床医生的关注。 Jacobs等人在1959年报道了X三体综合征（47，XXX）为“超级女性”，这是一种性染色体非整倍性疾病，其中女性有额外的X染色体，而正常女性则为46，XX。同时这也是一种罕见的染色体异常疾病，发生率大约为1/1000。最初，在这些病例中，有先天性心脏病的轻微异常。在20世纪80年代，进一步报道指出，女性额外的X染色体会显示出特定的面部畸形，各种轻微的手足异常、马蹄足、心脏异常、斜视和泌尿生殖系统畸形。

三体X综合征主要来源于减数分裂过程中母体X染色体不分离所致的错误。目前，认为只有10％的X三体患者被诊断出来。高龄产妇是X三体的重要危险因素，理论上，这些女性的后代可能存在性染色体非整倍性风险增加。

X三体综合征患者的表型存在显著差异，具有非特异性的物理特征。一些人表现出轻微的症状，而另一些人表现出更显著的身体和心理特征。出生时患有X三体的女孩在出生时往往没有任何症状，她们的身高往往略高于同年龄人的平均水平，而智商略有下降，但没有观察到特定的异常行为模式。有些患者可能出现癫痫、（言语和行动的）发育迟缓、学习/智力残疾、注意力缺陷/多动障碍（ADHD）、焦虑、情绪障碍或其他精神症状。身体特征包括内脏褶皱、肌张力减退以及伴随肾脏和泌尿生殖系统异常的临床表现。然而，这些患者的生育能力通常是正常的

X三体综合征的诊断是通过染色体分析来确诊，大多数患有X三体综合征的女孩没有寻求医疗帮助，也没有对她们的染色体进行检测。由于其他原因（如不孕症）才偶然发现遗传缺陷，这种情况甚至直到成年时仍未确诊。患有发育迟缓、肌张力减退、学习障碍、情绪/行为困难或畸形面部的患者通常在儿童早期就会被诊断出来。越早发现，便可以根据需要实施早期干预治疗，尤其是进行遗传咨询。

我们报告的目的是描述X三体综合征的不寻常表型，被称为试管婴儿（IVF）治疗的原发性不孕症。她接受了调查和遗传分析，并通过激素替代疗法和IVF进行管理。研究表明FSH水平较高，而且在超声检查中，有正常的条纹卵巢。最初的诊断是卵巢功能不全（POI），原因不明。然而，基因检测分析显示是X三体综合征。

2.案例介绍

该患者被转介至生殖内分泌和不孕科，作为一名31岁的未孕产妇，结婚5年，诊断为原发性不孕而进行试管婴儿（IVF）。她有一些病史，主要是月经不调。但没有痤疮、多毛症、体重增加或多囊卵巢综合征（PCOS）症状，没有潮热或夜间出汗，也没有糖尿病、甲状腺问题或其他免疫问题。

该患者开始采用非感染性激素补充治疗（HRT）方案和钙补充剂。她的超声心动图由心脏病专家完成，并将她从心脏异常这一影响因素中剔除。此后，这名患者进行了临床遗传学家的遗传咨询和评估。因此，她用高剂量的卵泡刺激素（FSH）300IU和150IU的人绝经期促性腺激素（HMG）进行排卵诱导。随后，没有出现对治疗的相关反应，导致最终没有怀孕。

3.讨论

三体综合征的起源并不常见，额外的X染色体主要来源于母体的X染色体不分离。高龄女性年龄是产下X三体综合征后代的主要原因。X三体的女性往往中等身高，其中有50％的女性患有运动发育迟缓和语言技能差，因此需要着重培养运动和语言能力，但本案例中的患者并无此类情况。

以往的文献指出，X三体的女性通常含有较高的雌激素和黄体酮，导致月经紊乱和性早熟。在本案例中，这名女性有月经不调的现象，主要是月经稀少。此外，她的激素水平检测表明，她的卵泡生成素（FSH）和促黄体生成素（LH）都高于正常范围，性腺激素的异常水平可能是由于额外的X染色体的影响。

超声检查X三体患者是困难的，而且通过羊膜穿刺术、绒毛膜绒毛取样或出生后核型分析都不是常规检查。在这种情况下，患者和其他家庭成员的表型正常，并且怀疑是X三体综合症往往被推迟到不孕症的时候才发现。因此，X三体的核型确认往往是一个意想不到的发现。如果这种情况在成年期仍未得到诊断，那么最常见的只能是生育出了问题时才能确诊。本案例的独特之处在于确定了患者有条纹卵巢。然而，由于缺乏支持诊断证据及其对可能影响自发妊娠的影响，未对卵巢组织也进行遗传检查。

POI的另一个遗传原因是X智力迟钝1（FMR1）基因突变，它位于X染色体的q臂上。脆性X染色体综合征是由于FMR1基因遗传的三联体重复突变导致家族性精神发育迟滞。在确诊有FMR1基因异常的POL患者中，患有家族性POI的女性中占14％至20％，在具有独立性的POI的女性中占2％至5％。尽管遗传给后代的风险小，但应该对POI患者进行FMR1基因突变的测试。

所以，POI的遗传学病因往往介于两者之间，即X三体综合征和FMR1基因突变。

4.结论

最终该文作者得出结论，X三体的女性可能会出现原发性不孕症和卵巢功能不全（POI）的临床表现。不孕症的治疗是一项挑战，对于X三体的患者来说，需要内分泌学家、遗传学家、心理学家和精神科医生进行多学科会诊。此外，在未来的研究中需要阐明X三体患者对不孕症治疗的遗传选择。

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