习惯性流产（RPL），也称为复发性流产或习惯性流产，定义为从最后一次月经期开始的20周之前连续3次流产。根据散发性流产的发生率，复发性流产的发生率应为每300例妊娠中的1例，流行病学研究表明，1％至2％的女性会出现复发性流产。有数据表明，2次流产后之后怀孕流产的风险为30％；

什么原因导致习惯性流产？

遗传病或染色体异常

大多数流产是由染色体或遗传性异常引起的，异常可能来自卵子，精子或早期胚胎。母亲年龄增高与流产风险增加有关，这被认为是由于卵子质量差导致染色体异常。有时，母亲或父亲自己的基因可能略有不规则，但后代可能会受到更严重的影响，从而导致流产。

大约2％至4％的RPL与结构染色体重排相关，最常见的是平衡异位或罗伯逊易位。与RPL相关的其他结构异常包括染色体倒位、插入和嵌合体。单基因遗传病，例如与囊性纤维化或镰状细胞贫血很少与RPL相关。
对RPL的适当评估应包括父母核型分析，根据具体的诊断，定向治疗可包括试管婴儿和胚胎植入前遗传学诊断PGD/PGS。

免疫功能异常

免疫机制中可能存在异常，导致散发性和习惯性流产。尽目前对于适当的诊断检查或治疗仍未达成共识，如父本白细胞免疫、静脉内免疫球蛋白、第三方供体细胞免疫和滋养层细胞膜输注等治疗已显示出活产率没有显着改善。
一种特异性自身免疫性疾病APS需要特别注意，因为它与包括RPL在内的许多不良结果明显相关。APS的讨论也可能出现在血栓形成倾向的背景下，因为它是血栓形成倾向最常被获得的风险因素，在一般人群中患病率为3％至5％。
对RPL的完整评估应包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝剂的测试。一旦确诊，治疗建议包括低剂量阿司匹林（LDA，81-100 mg / d）加上预防性低分子肝素，LDA应在受孕前或妊娠试验阳性时开始。肝素应该从妊娠试验阳性开始。肝素是一种大分子复合物，不会穿过胎盘，因此在怀孕期间被认为是安全的。

子宫解剖异常

有些女性可能出生时子宫形状不规则，有些女性随着年龄增长会出现子宫异常导致流产。
解剖异常占RPL病例的10％至15％，并且通常被认为通过中断子宫内膜的脉管系统导致流产，促使胎盘异常，中断子宫内膜血管供应的异常被认为是RPL的潜在原因。这些包括先天性子宫异常、子宫内粘连和子宫肌瘤或息肉。虽然更容易与妊娠中期流产或早产相关，但先天性子宫异常也在RPL中起作用。

遗传性或获得性血栓

根据研究显示母亲的血液在妊娠大约10周时开始在胎盘的绒间隙内流动，血栓母细胞与妊娠期超过10周的流产之间的有密切的关系。

内分泌紊乱

黄体期缺陷（LPD）、多囊卵巢综合征（PCOS），糖尿病、甲状腺疾病和高催乳素血症属于内分泌疾病，涉及大约17％至20％的RPL。

一些研究已经发现RPL的患者中黄体生成素或雄激素中的异常升高（两者都与PCOS相关），表明这些异常可能导致卵母细胞过早衰老或子宫内膜的不同步成熟。

至少40％的RPL女性患有PCOS；

PCOS（以及II型糖尿病）病例中常见的胰岛素抵抗和由此产生的高胰岛素血症也可能在RPL中发挥作用，当患者接受胰岛素致敏药物治疗时自发性妊娠丢失率降低就是证明。

传染病原因

包括单核细胞增生李斯特氏菌，弓形虫，风疹，单纯疱疹病毒（HSV），麻疹，巨细胞病毒和柯萨奇病毒，已知或怀疑在RPL中起作用。然而，传染性病原体在复发性损失中的作用尚不清楚，建议发病率为0.5％至5％。

习惯性流产因感染原因机制包括：（1）子宫，胎儿或胎盘直接感染（2）胎盘功能不全，（3）慢性子宫内膜炎或宫颈内膜炎（4）羊膜炎（5）宫内感染设备。由于大多数是孤立事件，因此感染作为RPL的致病因素似乎有限。推测在RPL中起作用的那些特定感染包括支原体，解脲支原体，沙眼衣原体，L单核细胞增生李斯特菌和HSV。继发感染的RPL最相关的风险是免疫功能低下患者的慢性感染。

抗磷脂抗体综合征（APS）

抗磷脂抗体（APLAs）的测试表明自身免疫性疾病抗磷脂抗体综合征（APS）的存在，在早期妊娠损失的女性中有10-20％是阳性的。已经鉴定了三类临床上显着的APL抗体：抗心磷脂（aCL），狼疮抗凝血剂（LAC）和抗β2糖蛋白I抗体。

感染和环境因素

三种生活习惯- 吸烟，酗酒和咖啡因，受到特别关注。中度酒精摄入与流产联系起来的研究表明，在孕早期每周饮酒量超过3杯时风险增加，吸烟会增加自然流产的风险是合乎逻辑的，因为尼古丁是一种强大的血管收缩剂，已知可以减少子宫和胎盘的血流量。一些证据表明，咖啡因，即使在量低至每天咖啡3-5杯，可能增加自发流产的风险。

在对这些原因进行评估后，仍然有一半的病例仍然无法解释。

习惯性流产成因比例分布

对于经常性流产的夫妇，应该做什么检查？

基于病因学的复发性流产的原因及检查。

中英文对照：APS，抗磷脂抗体综合征;HSG，子宫输卵管造影;IgG，免疫球蛋白G;IgM，免疫球蛋白M;TSH，甲状腺的激素。

习惯性流产的治疗干预方法

习惯性流产的要点

• 反复流产不是罕见病，人群中大约15％妊娠导致流产。

• 如果复发性流产（RPL）被定义为从最后一次月经期开始的20周之前连续3次流产，占女性比例的1％至2％。

• 由于2次和3次流产的女性患后续流产的风险相似，并且两组中发现可治疗病因的可能性相似，大多数专家认为在2次流产后有评估的作用。

• RPL的可接受的病因包括父母染色体异常、甲状腺功能减退、糖尿病，某些子宫解剖异常和抗磷脂抗体综合征（APS）。

其他可能的病因包括内分泌紊乱、获得性血栓形成、免疫异常和环境原因。在对这些原因进行评估后，超过33％的病例仍然无法解释归类为不明原因。

• 诊断评估应包括母体和父体核型、子宫解剖学评估、甲状腺功能障碍评估、APS和血栓形成倾向评估。在一些女性中，可能需要评估胰岛素抗体、卵巢储备，抗甲状腺抗体和催乳素疾病。

• 治疗应针对任何可治疗的病因，并可包括胚胎植入前遗传诊断的第三代试管婴儿治疗、供体配子的使用、解剖异常的手术矫正、内分泌紊乱的治疗，以及抗凝或补充叶酸。

• 不明原因的RPL，孕酮已被证明有助于降低经历至少3次流产的女性的流产率。低剂量阿司匹林有益于妊娠13周以上有流产史的患者。

• 对于原因不明的RPL患者最有效的治疗方法通常是最简单的：产前咨询和心理支持。这些措施的后续妊娠成功率为86％，而没有进行的患者成功率为33％。

本文参考：美国国立卫生研究院PMC2709325