自然流产是指妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g的非意愿性流产，胚胎或胎儿因某种原因（非人工方法）自动脱离母体并排出而无生命现象的妊娠终止，不包括人工流产和异位妊娠。其中发生于12周前为早期流产
自然流产连续发生3次或3次以上的称之为习惯性流产、反复自然流产、复发性流产(recurrent pregnancy loss，RPL)（有人认为是发生于20周内的2次及2次以上的流产）
与男性有关的RSA（反复自然流产）主要发生在妊娠早期
精液质量异常
精子计数、活动率和精子形态是基本精液参数
复发流产与精液质量的关系研究尚存争议
习惯性流产男方因素
男科门诊经常遇到的问题
常见原因的诊治思考
对98例复发性流产夫妇与正常妊娠夫妇中男性进行研究
结论：异常的精子密度与精子形态异常与复发性流产不相关;男性精子正常形态百分比、精子密度、精子活动力及抗氧化活性均较低容易导致胚胎丢失的发生
精液质量异常
临床思考
- 1、按WHO标准化精液分析很重要
- 2、考虑精子功能检查
- 3、复发性流产男性常规精液分析为少弱畸精症(OAT)尽量找出原因，积极对因治疗
- 4、按特发性OAT治疗（经验性：促性腺激素、抗雌激素、抗氧化、能量、中医药等），改善精液质量
- 5、考虑ART治疗
精子DNA损伤
临床思考
- 1、流产对象建议做DNA完整性检查
- 2、治疗精子DNA损伤（经验性:OAT治疗，抗氧化，中医药等）
- 3、选择合适的精子优选方法
- 4、考虑ART治疗
染色体异常
男性染色体核型异常包括两种类型：
- 1，数目异常（增加或缺失染色体）染色体整倍体性异常多发生自发性流产。常见的包括21三体综合征、克氏综合征等。这些男性多合并低生育力或不育，并可导致高的流产率
- 2、结构异常（是由于染色体断裂、丢失和不当重组造成的，最为常见易位，倒位等）
导致胚胎丢失，尤其是早期妊娠丢失。
大Y染色体核型
临床思考：
- 1、不能简单认为大Y染色体只是一种正常的遗传多态性
- 2、大Y染色体与习惯性流产、男性不育（无精子症、少精子症）有关
- 3、目前没有临床可以预测和预防流产的对策
- 4、产前诊断
大Y染色体核型
Y染色体长度增加临床上称为大Y(≥18号染色体）
有不同的看法：
- 子代发育异常有某种关联
- 大Y是一种正常的多态变异，无临床意义
平衡易位
高流产率与平衡易位相关
- 1、相互易位（可以发生在任何2条染色体之间）
- 2、罗伯逊易位（多发生在13、14、15、21、23号染色体之间）(13和14号最常见占75%)
平衡易位
罗伯逊易位
理论上可以产生6种配子
- 1种正常
- 1种平衡易位
- 4种不平衡合子
平衡易位
平衡易位理论上
- 1、1/18正常胚胎
- 2、1/18平衡易位的胚胎
- 3、16/18非平衡型的胚胎
平衡易位
- 病例2(平衡易位)
- 邹XX，30Y继发不育,(201402，孕7周流产，201407，孕8周流产）
- 精液：4.7ml，pH7.5与浓度56.1X10000000/ml,4.7ml,PR13.8%，NP35.1%，正常形态9.2%,生化正常，顶体酶132.4
- 激素:FSH 6.4mlu/ml 其他正常,46,XY,t(2:1 3)(q13q22),地贫正常，DNA碎片17%
- 体检：睾丸体积12ml，其他正常
- 201504 PGD:取卵18个，14胚胎，活裣1个正常，移植未孕
倒位
病例：46，XY，inv(9)(Pllq13)
梁XX，44Y婚后10年未育
- 精液：2.1ml，pH7.5 浓度95.3X10000000ml,a29.1%,b 6.6%，正常形态14%
- 激素：FSH 3.51mlu/ml其他正常,AZF正常
- 体检：睾丸体积15ml，其他正常,IVF3周期，未孕（每次取卵10个，移植鲜胚和冷冻胚胎）
AID(供精人工授精）
日本研究1 284例反复流产夫妇染色体核型
58例(4.5%)染色体易位
男性造成流产的概率:相互易位的为61.1%,罗伯逊易位的为36.4%，倒位引起流产的概率约28%一 42.9%，
染色体异常
临床思考
- 1.了解男性染色体平衡易位与流产的关系
- 2、建议遗传咨询
- 3、反复流产夫妇必须检查双方染色体核型
- 4、告知PGD的可能性
- 5、AID治疗
- 6、产前诊断
Y染色体微缺失
结论：
- 没有找到复发性流产原因的男性
- 可以考虑Y染色体微缺失的检查（尤其是AZF c区的检查）
Y染色体微缺失
临床思考
- 1、流产夫妇男件Y染色体微缺失不作为常规的检查
- 2、原因不明的流产，可以考虑男性Y染色体微缺失的检查
- 3、AZF（无精子症因子） c区缺失病人ICSI治疗前要充分的遗传学咨询
- 4、PGD治疗
生殖道感染
临床思考
反复流产夫妇在找不到其他病因时考虑做生殖道感染的排查
- 1、生殖道感染影响精液质量
- 2、找出常见病因，积极治疗
- 3、考虑特异性感染(TB)
- 4、为了预防再次发生流产，没有必要用抗生素治疗潜在的感染
梅毒螺旋体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、单核细胞增生性李斯特菌、弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒和细小病毒B19等多种微生物以及Q热、登革热、莱姆病和疟疾等罕见感染均可及Q热、登革热、莱姆病和疟疾等罕见感染均可能引起散发性流产，但至今尚无确切证据说明这些感染可导致复发性流产
治疗解脲脲原体和人型支原体未能预防流产
在复发性流产评价中无需常规进行病原体筛查
生活习惯
吸烟、酗酒、夜生活、桑拿、泡温泉
特殊职业、焊接、烘烤、司机等导致睾丸过热
可以造成精子DNA损伤
是导致流产的原因之一
抗精子抗体与流产
临床思考
- 1、男性抗精子抗体与流产近年报道不多
- 2、检查方法WHO推荐是MAR(精子结合抗体）和IBT，临床阳性（>50%）病例很少，难以统计
- 3、建议有习惯性流产病史的男性常规检查MAR或IBT
- 4、积极治疗
- 5、考虑ART
男性年龄与流产
临床思考
高龄男性：性功能、内分泌、精液质量在改变
- 1、高龄男性（生育二孩的人群）要详细收集病史（生殖道感染、外伤、其他慢性疾病）和认真体检（睾丸大小、附睾状况、精索静脉曲张等）
- 2、精液分析（含生化、MAR、DNA损伤等）
- 3、改善精液质量的治疗
心理因素
对不育夫妇进行心理因素的评估后发现男性的心理因素将会影响精液的质量，处理压力能力低导致早期妊娠丢失的发生率增加
美国1084对夫妇问卷调查
76%的人认为是压力的因素导致流产
心理因素
临床思考
- 1、祖国医学：7情致病
- 2、积极找出病因，对因治疗
- 3、心理疏导
- 4、发挥中医药治疗（药物、针灸、推拿、按摩等）的优势
小结
习惯性流产男方原因比较复杂．
临床上尽量找出相关病因
培养良好的生活习惯
积极治疗OAT，改善精液质量
了解遗传咨询重要性
选择合适的ART (AIH、IVF、ICSI、PGD)方案
AID或抱养孩子
