男科实验室评估

（一）常规精液分析

精液常规分析是评估男性生育力最简单、最直观和最重要的评估方法，临床上通常把精液分析的参数用于临床评估男性生育力的替代指标，尤其对那些生育力低下或是不育病人的生育力水平作出评估，提供治疗指导，进行疗效评价以及辅助生殖技术的结果预测。精液常规分析可以反映精液量、液化时间、pH、浓度、活率、活力[前向运动精子(PR)或非前向运动(NP)精子的百分比]等，但不能反映精子的功能，不能准确预测精子的受精能力。

1.检查要求

精液常规分析应按照世界卫生组织(WHO)的操作标准进行。禁欲3-5天，无发热、醉酒、劳累等影响因素，在医院手淫留取全部精液标本做检查。应避免性交时用避孕套收集或性交后阴道排出的精液。

2.结果判断(WHO推荐的参考值下限)

• 精液量：通过称重收集器中的精液来测量精液的体积。精液体积参考值下限是1.5ml（第5个百分位数，95%的可信限，1.4～1.7)。精液体积小可能采集时丢失了一部分、不完全逆行射精，或雄激素缺乏。体积过大可能反映附属腺体活动性炎症情况下的活跃分泌。
• 精液pH:反映不同附性腺分泌液pH之间的平衡，主要是碱性的精囊腺分泌液和酸性的前列腺分泌液之间的平衡情况，正常参考值>7.2。如果DH<7.0，伴随体积小和精子数量少，可能存在射精管阻塞或先天性双侧输精管缺如，以及精囊腺发育不良。pH最好在30-60分钟内测量，以免精液C0₂逸出而影响监测结果。
• 液化时间：室温下一般在15分钟内完全液化，不超过60分钟。
• 精子浓度：正常参考值下限是15 X 10⁶/ml[第5个百分位数，95%的可信限，(12～16)X 10⁶/ml]。
• 精子总数：是指一次完整射精时全部精液中的精子总数。由精子浓度X精液体积获得。正常参考值下限是39 X 10⁶/每次射精[第5个百分位数，95%的可信限，(33～46) X 10⁶/每次射精]。
• 精子活力：精子运动分类为前向运动(PR)、非前向运动(NP)、不活动(IM)三种。精子总活力(PR+NP)的正常参考值下限是40%[第5个百分位数，95%的可信限，38%-42%]，前向运动精子(PR)的正常参考值下限是32%[第5个百分位数，95%的可信限，31%-34%]。
• 精子存活率：精子存活率（膜完整的精子）的参考值下限是58%[第5个百分位数，95%的可信限，55%～63%]。
• 正常形态精子：正常形态精子的参考值下限是4%[第5个百分位数，95%的可信限．3.0%～4.0%]。
• 精液白细胞：由于过氧化物酶阳性的粒细胞是精液中主要类型的白细胞，因此过氧化物酶活性的分析有助于白细胞的初筛。临界值为1.0 X 10⁶/ml。精液中自细胞数量升高（白细胞精子症、脓精子症）可能伴有感染和精子质量差。 精液分析结果可以为男性生育力评价提供基本的信息，尤其是反复检查结果异常的，或存在其他明显影响生育的异常情况，但检测结果必须结合生育史综合考虑和解释结果。

（二）精子形态学染色分析

精子涂片染色是分析精子形态的主要手段，正常精子和生理及病理范围内的变异精子也只能通过染色加以分析，了解正常精子与生理及病理范围内的变异精子所占的比例，是最能够反映男性生育力的一个重要指标。WHO强调精子形态学需要经过染色鉴别，正常的精子有一椭圆形的头端和鞭子一样的尾部，头端呈圆形或者过大、尾部曲缩的精子都是异常精子。精子的受精能力和精子的正常形态和结构密切相关，正常形态和结构的精子数量越多，受孕的几率就越大，说明生育的能力越好。

（三）抗精子抗体检测

抗精子抗体(AsAb)是一个复杂的病理产物，当把含有抗精子抗体的血清或精浆与正常精子混合，精子会发生头对头、尾对尾或混合凝集现象，或者在补体存在情况下，这种血清或精浆可以便游动的精子停止活动或在原地颤抖。抗精子抗体的滴度越高，精子发生凝集和停止运动的现象越严重。有两种检测方法：

• 混合抗球蛋白反应试验:简称MAR试验，是WHO推荐的两种检查不孕症病人是否有抗精子抗体存在的方法之一。MAR的临界值为50%活动精子黏附颗粒。
• 直接免疫串珠试验:简称IBT试验，同样是目前运用率高、准确率高的检查方法。IBT的临界值为50%活动精子黏附免疫珠。

（四）精浆生化分析

精液由精子和精浆组成，精浆占精液的95%以上，为精子提供生存环境和能量。精浆主要由附属性腺（前列腺、精囊腺、尿道球腺）和附睾的分泌物组成，精浆生化检查可以判断输精管道是否通畅和三大附属性腺功能是否正常，对评估附属性腺的功能以及研究附属性腺对男性生育力的影响具有重要意义。对再生育男性不推荐作为常规检查项目，但如果当精液分析结果精子质量明显异常，如无精子症、严重弱精子症，可以作为追加的检测手段。精浆生化分析内容包括：精浆锌、酸性磷酸酶、果糖、中性a-糖苷酶、精浆抑制素-B、精浆前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)、精浆弹性蛋白酶等。

1.精浆锌测定

是人体内多种酶的辅酶，参与多种代谢活动。前列腺是体内含锌量最多的器官之一，正常男性精浆锌参考下限值是每次射精2.4umol，为血浆中含量的100倍。这反映精浆锌对维持精子功能活动的重要性，锌含量的测定也反映前列腺的功能。

2.精浆酸性磷酸酶测定

酸性磷酸酶的作用是催化磷酸酯键水解，广泛存在于全身各组织中，以前列腺含量尤为丰富，精浆中的酸性磷酸酶几乎全部来自前列腺。当前列腺发生病变时，此酶的活性可有明显改变。因此，精浆酸性磷酸酶活性是前列腺疾病诊断的实验室指标之一。测定原理：依据精浆中酸性磷酸酶在酸性条件下催化对硝基苯酚磷酸酷水解，使之释放出对硝基苯酚，对硝基苯酚在碱性条件下呈黄色，用比色法测定。精浆酸性磷酸酶活性正常范围为80-1000U/ml。

3.精浆果糖测定

在精液中为精子提供能量的是果糖，精浆果糖由精囊腺分泌，受血睾酮水平的影晌，可用于监测精囊和睾丸问质细胞的功能，还有助于无精子症病因的诊断。精浆果糖参考下限值是每次射精13umol。测量值降低可能射精管阻塞、先天性双侧输精管缺如、不完全逆行射精或雄激素缺乏症。

4.精浆中性α-糖苷酶测定

精浆含有两种α-糖苷酶，80%为中性α-糖苷酶，仅来源于附睾，20%为酸性a-糖苷酶，主要来自于前列腺。检测中性a-糖苷酶，有助于了解附睾（附睾是精子成熟的地方，是精子运行的通道，是精子储存的地方，是老化精子处理的场所）的功能及附睾管是否通畅。中性α-糖苷酶正常参考下限值为每次射精20U。

5.精浆抑制素-B测定

抑制素由睾丸支持细胞产生，血清抑制素-B是判断睾丸生精功能最常用的指标，精浆抑制素-B是判断输精管道是否通畅常用的指标。正常精子形成的参考值范围为75-350pg/ml，可疑生精障碍为50-80pg/ml，精子生成障碍<50pg/ml 。

6.精浆柠檬酸测定

浆柠檬酸含量较高，也几乎全部来源于前列腺。柠檬酸参与维持精浆的渗透压，与精子存活有关。此外与血清睾酮水平相关，它的含量可反映血清睾酮水平。对检测前列腺功能和男性性功能有一定参考价值。用紫外比色法测定。一次射精精浆中柠檬酸浓度正常值≥52umol。

利用精浆生化可以判断输精管道的梗阻部位（表3-1）。

表3-1 精浆生化判断输精管道的梗阻部位

（五）精子功能分析

精子功能是指精子的活动能力和穿过透明带进入卵子的能力。精子功能缺陷是导致男性生育障碍的主要原因之一。精液常规分析可以作为男性最基本的生育能力指标，却无法反映精子的功能，不能准确预测精子的受精能力，因此必要时应做精子功能分析。

1．精子—透明质酸结合试验

自然受精和体外受精都需要精子识别并穿透包绕卵子、颗粒细胞和透明带的黏液基质，透明质酸是卵子和透明带黏液基质的主要成分。精子表面有可与透明质酸结合的特异性的蛋白位点，使精子与卵子透明带结合，实现穿透与受精。目前WHO《人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）推荐的方法是检测自发顶体反应。因为一些病人精液常规分析正常，但透明带诱发的顶体反应异常。另一些病人可能精子与透明带结合正常，但透明带诱发的顶体反应较差。结果判定：

• 顶体功能(顶体酶活性，正常值：48.2～218.7)。
• 尾部膨胀试验（正常值：>60%）。

2．精子DNA碎片检测

精子在形成过程中受到有害因素的影响，使完整的精子DNA造成损伤形成碎片。导致精子DNA碎片率增高和染色质异常的主要原因有：①疾病：精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎、高热和生殖器肿瘤等疾病；②药物：激素、放化疗药物及免疫抑制剂等药物；③不良生活习惯：吸烟、酗酒、熬夜、吸毒、过度劳累、久坐等不良生活习惯；④环境污染：农药、重金属、高温、手机、电脑、油漆、电焊、辐射、印刷、污水等环境污染；⑤年龄：高龄导致氧化应激能力降低、激素水平的改变、体质下降等因素；⑥心理因素等。精子DNA的损伤可能导致男性不育症、降低自然妊娠率、降低试管婴儿或人工授精的成功率、增加流产的发生率。检测精子DNA碎片程度可以反映精子遗传物质的完整性和功能性，对于成功受孕和子代健康有重要意义。

一般使用精子DNA碎片指数(sperm DNA fragmentation index，DFI)的高低来表示，目前认为DFI小于等于15%为正常，DFI大于15%且小于30%为一般，若DFI大于等于30%认为完整性较差。