概要

目的

评估罗氏易位(RT)的不育夫妇植入前基因诊断(PGD)检测到异常胚胎和正常胚胎的比例，并提供包括生殖结果分析在内的实用信息，为此类夫妇的遗传咨询提供帮助。

方法

回顾分析了2000年1月至2009年12月所有治疗RT的PGD方案。将受试者的临床资料与PGD结果进行比较。

结果

我们对34对夫妇进行了66次PGD测试，其中1对为RT携带者。在测试的514个囊胚中，161个(31.3%)为正常或平衡。在包括胚胎移植在内的57个试管周期中，17个周期(29.8%)的人绒毛膜促性腺激素(hCG)呈阳性。共植入17个胚胎，16名婴儿出生，其中包括两对双胞胎。婴儿出生率为41.2%，而损失率为6.6%。载体性别和易位类型与妊娠结局无显著相关性。

结论

RT携带的夫妇受益于PGD，可提高了妊娠成功率，减少了胚胎丢失或流程。我们发现约30%的胚胎是正常的染色体组成，正常=胚胎的比例和预测PGD结果相符。

介绍

罗氏易位(RT)是人类最常见的平衡结构易位之一。RT是两个中心染色体(即，染色体13、14、15、21或22)的互换。健康的RT载体通常表现正常，但会增加配子发育不平衡的风险。RT携带者经常有不孕问题，包括复发性流产、少精症和无精症。重要的是，13号染色体和21号染色体异常胚胎可以在怀孕过程中存活下来，从而导致分别患有帕陶综合症和唐氏综合症的孩子出生。RT在一般人群中的发生率为1.2/1000，复发性妊娠损失夫妇为1.8%，不育男性为2-3%。

最常见的RT易位类型发生在13和14号染色体之间。14号染色体和21号染色体之间的易位比较少见，其他可能的组合也不常见。从理论上讲，减数分裂过程中的交替分离产生六种配子;两个是正常的或平衡的，四个是不平衡的。以前的研究表明，男性和女性RT携带者的染色体分离主要导致正常配子的产生(交替分离)。此外，男性正常配子的频率远高于女性携带者。RT影响受精后的产科结果，因为非整倍体对受精能力的影响很小。

植入前基因诊断(PGD)是一种产前诊断方法，已在世界各地成功地用于RT的识别。在RT载体中进行PGD是一种替代产前诊断和提前终止异常胎儿出生的方法。此外，这种做法大大减少了自然流产率，并增加了成功怀孕的机会。以往对PGD RT载体胚胎染色体模式的研究结果喜忧参半。有人认为RT提示染色体异常分离，导致高水平的嵌合和胚胎混乱，也有人报道RT在卵子分裂过程中不会导致染色体异常分离，PGD是产前诊断的有效替代方法。

针对RT携带者的遗传咨询包括详细说明发生重大生殖结果的风险和治疗策略。本研究详细介绍了10年来在RT载体中应用PGD的经验。我们评估了在RT载体中PGD显示的优势胚胎的数量。此外，还分析了预测妊娠的因素以及获得成功所需的卵母细胞和胚胎的数量。

方法

病人

本回顾性分析包括2000年1月至2009年12月接受PGD方案的所有RT携带者。在34对接受放射治疗的夫妇中进行了66次PGD检查，其中包括24名女性和10名男性携带者。评估每对夫妇的年龄、生育史和PGD的原因。

咨询及知情同意书

所有夫妇都接受了不孕不育专家和医学遗传学家的评估和咨询。对这些夫妇解释了PGD的原理和局限性。此外，还详细介绍了胚胎嵌合导致误诊的风险以及PGD中荧光原位杂交(FISH)技术的1-2%的错误率。每对夫妇在登记前均提供知情同意书。

体外受精与着床前遗传学诊断

所有PGD夫妇均采用促性腺激素释放激素(GnRH)，并用重组卵泡刺激素(fsh)刺激。通过常规超声(US)扫描和测量血清雌激素浓度来监测卵巢活动。在人绒毛膜促性腺激素(hCG)的管理时，只有卵泡直径超过18毫米才会经阴道穿刺取出。将取出的卵母细胞中注射精子(ICSI)受精，受精卵于培养皿中培养3天。并对第3天达到6-8细胞阶段的胚胎进行活检。每个胚胎取一个胚泡，洗净胚泡，按上述方法培养。

荧光原位杂交（FISH）用于植入前基因诊断（PGD）的诊断效率

所用的FISH探针的特异性和敏感性之前已经通过患者淋巴细胞培养进行了测试，所有探针的特异性为100%，效率为84-95%。FISH信号由两名技术人员独立进行评分和解释。

胚胎移植和妊娠评估

取卵后第4天将FISH信号正常、平衡的胚胎转入宫腔。植入后第12天检查血清hCG浓度。临床妊娠定义为胚胎移植后4-6周阴道超声上出现胎儿心跳。流产定义为在胎儿产下之前临床妊娠的自然终止。证实妊娠后，随访会伴随患者整个妊娠及分娩过程。

结果

在10年的时间内，对34对接受放射治疗的夫妇进行了66次PGD测试，其中包括24名女性和10名男性携带者。最常见的RT类型为der(13;14)(q10;q10)，占67.6%。女性携带者的平均年龄为32.7岁(范围:26-39岁)。所有女性携带者都经历过两次或两次以上的怀孕损失(范围:2-5次;平均值:2.8次)。有8名男性携带者是通过诊断为男性因素不育才确诊的。另外两名男性早就知道他们是RT携带者，因为他们有家族病史，他们都要求在怀孕前进行基因咨询。所有男性携带者均为少精症。每个男性携带者的伴侣的核型都是正常的，而且这些夫妇之前都没有怀孕。

从34对夫妇中抽取的平均卵母细胞数为14.7个，受精率为64.3%，受精卵中有53.0%发育到活检成功的阶段。在测试的514个胚胎中，161个(31.3%)正常，313个(60.9%)异常，40个(7.8%)结果不确定。不同性别携带者的受精卵数量和受精率存在显著差异，但在妊娠结果、正常胚胎比例和异常胚胎比例方面无明显差异。

胚胎移植的周期，平均每个周期移植2个胚胎。在胚胎移植的57个周期中，17个周期(29.8%)与血清hCG阳性有关，其中2个周期与化学妊娠有关。其中一个胚胎，在确认7周时有心跳后，但在第九周自然流产;对流产胎儿的染色体分析显示正常核型为46,xx。正在怀孕的8对夫妇要求羊膜穿刺术进行确认产前诊断，以排除可能的误诊;其中6例为RT携带者，2例为正常胎儿。14个周期导致活产;每周期取卵率21.2%(14/66)，胚胎移植率24.6%(14/57)。共植入17个胚胎，16名婴儿出生，其中包括两对双胞胎。每对夫妇的活产率为41.2%，流产率为6.6%(1/15)。

正常或平衡胚胎的比例显著影响预后。ROC曲线下面积为0.68，正常胚胎或平衡胚胎的截断值为31%，敏感性高(70.6%)，特异性中等(57.1%)。

正常平衡胚胎与临床妊娠成功的比例-31%是临床妊娠成功的最真实比值

讨论

RT患者虽然表型正常，但由于约三分之二的配子具有二倍体的特征并导致异常胚胎，通常会经历不孕和反复流产。由于反复流产和男性因素不育，在参加PGD项目前，这些夫妇平均尝试生育孩子的时间为3.2年，所有的尝试都以流产而告终。在这些夫妇中，每胎移植的妊娠率为29.8%，PGD后每胎移植的总妊娠率为24.6%。这些结果与之前报道的PGD结果一致。PGD妊娠率明显低于同期常规IVF平均妊娠率(38.9%)。使用PGD的妊娠率较低可能是由于适合移植的胚胎数量较少。RT携带者胚胎中发现的染色体异常比例较高，也可能降低了妊娠率。此外，导致反复流产的染色体异常可能影响了结果，因为许多接受PGD的夫妇患有免疫紊乱和黄体期疾病。

在PGD方案中，69例既往妊娠失败的患者的妊娠损失率仅为6.6%。成功的平均时间(从周期开始到血清hCG阳性)为3.3个月，平均周期数为1.6个月。因此，与之前相比，PGD明显降低了流产率，显著提高了妊娠成功率。虽然在确认平衡易位后的PGD结果之前已有报道，但RT载体未包括在内。与这些携带者的自然生育史相比，PGD增加了妊娠率，缩短了成功妊娠所需的时间，显著降低了自然流产率。相比之下，染色体分析后易位携带者的繁殖结果显示，健康婴儿出生的概率很高(45-80%)。此外，自然妊娠成功所需的平均时间为5.3年，染色体分析后携带者的比例明显高于非携带者，且染色体异常终止妊娠的发生率明显增加。虽然在平衡易位的夫妇中自然怀孕很可能成功，但反复流产和心理与生理创伤有关。因此，PGD可能是RT携带者更好的选择，允许夫妇在更短的时间内生下一个健康婴儿，而不会有流产的风险。

多种因素可以影响PGD的结果，包括易位类型、活检类型以及正常胚胎的数量。在PGD之前对患者夫妇进行相关教育，可以提高成功怀孕的机会。影响妊娠结果的主要因素是正常胚胎的比例。

RT携带者的染色体分离分析表明，男性正常配子的比例远高于女性携带者。此外，异常配子的比例与异常胚胎的比例有关。女性携带者流产和死产的发生率高于男性携带者。因此，性别可能影响PGD的结果。正常胚胎的比例在男性携带者中(32.1%)高于女性携带者(27.7%)，尽管这一差异没有统计学意义。两组间临床妊娠及活产率无显著性差异。对男性RT携带者精子减数分裂分离的评估表明，交替分离非常常见。然而，男性和女性RT携带者的交替分离模式不同，女性RT携带者产生不平衡配子的比率更高。胚胎核型与年龄、性别或易位类型的胚胎数目无关。因此，尽管性别差异可能影响正常配子的比例，但这种差异不会发生在胚胎阶段，因此不影响PGD的结果。这些发现可能归因于描述人类配子产生、减数分裂后和胚胎发育的高度复杂性，而在胚胎内发生的自然选择过程模糊了这些差异。此外，异常配子可能存在于伴侣中，因此胚胎数据可能偏向于比例较高的不平衡胚胎。虽然在我们的研究中，PGD的结果与RT携带者的性别无关，但是样本量不足以就此得出一个明确的结论，需要进一步的研究。

der(13;14)RT携带者的妊娠率为26.1%，der(14;21)RT携带者的妊娠率为18.2%，其余轻度RT携带者的妊娠率为25%。尽管der(13;14)妊娠率略高于der(14;21)RT携带者，但差异无统计学意义。此外，这些RT类型与其他RT类型之间也没有显著差异。

正常胚胎与异常胚胎形态特征无明显差异。当从正常胚胎中选择正常囊胚时，形态学标准被认为是不靠谱的。我们经历了胚胎移植失败的九个案例中，都是因为没有正常的胚胎可用。由于RT携带者与正常人相比，受精率和胚胎发育率相对较低，因此妊娠率与正常配子可用数量之间的比例关系有所不同，因为成功的妊娠结果需要令人满意的卵子和精子。因此，为了获得至少一个正常的胚胎进行移植，必须至少提取6个卵母细胞，每个周期至少活检4个胚胎。

我们遇到了两次药流和一次人流，其中一次有明显的心跳。该流产胎儿的细胞遗传学分析显示正常核型(46,xx)。虽然核型正常，但胚胎嵌合也可能导致流产。事实上，在RT携带者的胚胎中发现的嵌合现象比正常夫妇的要高。

PGD结果与RT的性别和易位类型无关。然而，正常胚胎的比例和可移植胚胎的数量显著影响PGD的预后。一般来说，从RT载体获得的胚胎中，有50%的胚胎染色体结构异常，只有31%左右的胚胎染色体结构正常。

我们发现PGD显著降低了妊娠损失率，缩短了成功活产所需的时间。然而，在建议进行PGD之前，必须仔细考虑RT携带者成功自然怀孕的能力，特别是在年轻、有生育能力且没有复发性流产史的夫妇中。PGD可能不适用于精子分析正常的男性RT携带者。然而，对于有病理妊娠史(畸形或死胎)、反复流产、一次或多次因染色体失衡、高龄或不孕而流产的夫妇，PGD是一个合适的选择。